İLAÇ ALLERJİSİ

   LOKAL ANESTETİK ALLERJİSİ

   Lokal Anestetik Allerjisi Sık Rastlanılan Bir Durum mudur?

   Lokal anestetiklere (LA) karşı allerjiden oldukça sık söz edilmesine rağmen allerjik mekanizmalar, bu ilaçlara bağlı
reaksiyonların %1' inden daha azından sorumludur. LA uygulaması sırasında görülen reaksiyonların büyük çoğunluğu ise ya ilacın toksik etkilerine bağlıdır veya uygulanan işlemin kendisi ile ilgilidir.

   Lokal Anestetiklere Karşı Nasıl Allerjk Reaksiyon Gelişir?

   İlaçların çoğu gibi LA ler de molekül ağırlığı 1000 daltonun altında küçük organik moleküller olduğu için bağışıklık hücrelerince tanınamazlar. Bu nedenle konağın bağışıklık cevabını uyarabilmesi için ilaç veya ilaç yıkım ürününün konak proteinleriyle birleşmesi gerekmektedir. Bu türden moleküllere hapten adı verilir. LA’lere bağlı allerjik reaksiyonlarda rol alan haptenler ile cilt testinde kullanılabilecek hapten-taşıyıcı protein solüsyonları henüz belirlenememiştir. 

   Reaksiyon Olmadan Önce Lokal Anestetik Allerjisi Tanınırsı Konulabilir mi?

   İlacı doğal şekli ile kullanan immünolojik testlerin tanısal değeri bilinmemektedir. Daha önce LA reaksiyonu olan hastaya ikinci kez cerrahi işlem yapılması gerektiğinde ya anestezisiz müdahale, veya genel anestezi riski göze alınmaktadır. Bununla birlikte allerjik reaksiyon riski taşıyan hastalar cilt testi ile belirlenebilmektedir. Böylece başka bir LA kullanılarak cerrahi işlem ağrısız ve risksiz gerçekleştirilebilir. Lidocaine ve procainamide gibi kritik anti-aritmik ilaçlara reaksiyon öyküsü veren hastalarda bu ilaçların kullanılması zorunluluğu olduğunda deri testi yapılmalıdır. Daha önce LA ile karşılaşmamış veya karşılaştığı halde reaksiyon vermemiş kişilerde deri testi yapılmasının yararı ve endikasyonu yoktur.

   Lokal Anestetik Allerjisinde Tedavi ve Korunma Yöntemleri Nelerdir?

   LA uygulamasından sonra görülen reaksiyonlarda standart anaflaksi tedavi protokolü uygulanır.

  Anafilaktoid (ağır allerjik) Lokal Anestetik Allerjisinde Tedavi Şeması


1. Solunum yolu açık tutulur

2. Adrenalin 1:1000 (Adrenalin^® 0,25 mg ampul) , 0,01mg/kg ciltaltı veya kas içi. Gerekirse 20 dk. arayla 3 kez tekrarlanabilir

3. Turnike : Ekstremite alt kısmından yapılan enjeksiyonlarda enjeksiyon yerinin üst kısmına yerleşitirilir. Aynı doz adrenalin enjeksiyon bölgesine deri altı uygulanır 

4. Damar yolu açılır, hipotansiyon varsa damar içi sıvı verilir

5. Oksijen: Siyanoz (morarma) varsa burun yoluyla uygulanır

6. Salbutamol (Ventolin Nebules^® 2,5 mg ampul) 0,15 mg/kg/doz, hırıltı ve nefes darlığı varsa nebulizatör ile, bu aygıt yoksa inhaler şeklinde uygulanır

7. Antihistaminik : Antazoline (Antistine^® ) veya chlorphenoxamine (Systral^®), 5 yaş altında ½ ampul, daha büyük çocuklarda 1 ampul kas içi.

8. Kortikosteroid : Methylprednisolone (Prednol - LÒ 20-40 mg ampul) 2 mg/kg, en fazla 60 mg kas içi veya damardan.

   Diğer tip reaksiyonlarda destekleyici tedavi yeterlidir. Önceden LA kullanımı sırasında anaflaktik reaksiyon görülen hastalarda tekrar LA kullanılması gerekiyorsa, bu şansı hastaya vermek için cilt testi ve ardından artan dozda ilaç denemesi (incremental challenge) yapılmalıdır. Öyküde önceki reaksiyon ile sonuncusu arasında geçen süre, sorumlu ilacın adı; epinephrin, levonordefrin, norepinephrin gibi vazokonstriktör madde içeriği, reaksiyonun başlangıç zamanı, süresi ve şekli, varsa kaydedilmiş objektif bulgular araştırılmalıdır.

   Lokal Anestetik ile Deri Testi ve İlaç Denemesi Nerede ve Nasıl Yapılır?

   Bu işlemler yoğun bakım şartlarının bulunduğu merkezlerde uygulanmalıdır. Pozitif deri testi yalancı pozitif olabileceğinden, deri testi pozitif bulunan hastalarda teste çapraz reaksiyon vermeyen başka bir ilaçla başlanılır. Kalp ritim bozukluklarında lidokain gereksinimi gibi kullanılması zorunlu bir ilaç sözkonusu ise hastanın izni alınarak dikkatli bir şekilde aynı ilaçla devam edilebilir. Buna karşılık, yalancı negatif (test negatif olduğu halde allerji var) deri testi nadiren görülür ve bunlarda ilaç denemesi kaşıntı, kızarıklık, lokal ödem gibi hafif reaksiyonlarla sonuçlanır. Deri testi negatif ise (<5mm indurasyon) ilaç denemesine geçilir. Geç LA reaksiyon öyküsü veren hastada ilaç denemesi 24-48 saat geciktirilerek deri testi negatifliğinden emin olunmalıdır. Deri testi negatif olup ilaç denemesini tolere eden hastalarda, ilacın normal dozda kullanılmasından sonra reaksiyon bildirilmemiştir.
Gecikmiş reaksiyon öyküsü olanlarda LA’in klinik kullanımına 24-48 saat sonra başlanmalıdır.

   Lokal Anestetik Allerjisi Tesbit Edilen Hastalarda Hangi Lokal Anestetik Kullanılmalıdır?

   Önceki reaksiyondan sorumlu LA biliniyorsa, DT ve deneme için çapraz reaksiyon vermeyen bir LA kullanılır. Sorumlu LA bilinmiyorsa Grup II ilaçlardan biri, genellikle de lidocaine kullanılır. LA preparatına, ilacın sistemik emilimini ve kullanılacak total LA dozunu azaltmak ve lokal anesteziyi güçlendirmek amacıyla eklenen epinephrine, levonordefrin ve norepinephrine gibi vazokontriktör (damar büzücü) maddeler, pozitif deri testini maskeleyebilir. Beta-bloker kullanan hastalarda norepinephrine vazokonstriktör etkiye bağlı olarak kardiyovasküler reaksiyonlara yol açabilir. Bu nedenlerle 1) deri testinde kullanılacak LA preparatında vazokonstriktör bulunmamalıdır, 2) ilaç deneme ve sonraki klinik kullanım için, non-selektif beta-bloker kullanan veya kardiyovasküler hastalığı olan hastalar dışında içeren preparatlar kullanılır. 
   Deneme dozlarında LA tolere edilirse cerrahi girişimi uygulayacak diş hekimi veya doktora denemede kullanılan ilacın adı ve vazokonstriktör içeriği bildirilmeli, aynı preparatın kullanılması önerilmelidir. Ayrıca denemede kullanılan son doz bildirilmeli, sonraki ilaç uygulamalarında artmış immünolojik reaksiyon riskinin olmadığı vurgulanmalıdır. Cilt testi pozitif bulunan hastalarda cilt anestezisi için %1 lik lidocaine kadar etkili bulunan fakat injeksiyonu biraz ağrılı olan %1 lik diphenhydramine kullanılabilir ( burun, parmaklar ve kulak memesi haricindeki bölgelerde).

Lokal anestetiklerin sınıflandırması.

   SULFONAMID ALLERJİSİ

   Sulfonamidler (Örnek: Baktrim) Allerjik Reaksiyona Neden Olur mu?

Sülfonamidlere karşı allerjik reaksiyonlar genellikle yaygın makülopapüller döküntü, ürtiker; bazen de Stevens-Johnson sendromu şeklindedir. Trombositopeni, nötropoeni, hepatik/renal komplikasyonlar da görülebilir. Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX)’e karşı deri reaksiyonları hastanede yatan hastaların %3.4 ünde görülür. AIDS li hastalarda Pneumocystis carinii pnömonisi hastaların yarısında bu antibiyotik ile tedavi edilir ve hastalar bir veya daha fazla sayıda pnömoni geçirmişse proflaktik olarak verilir. Virüse karşı oluşan antikorlar ile çapraz reaksiyon nedeniyle HIV, Epstein-Barr ve Citomegalovirus infeksiyonlarında deri reaksiyonları sık görülür. Tanı için için RAST ve ELISA; deri testi kullanılmaktadır. Kan testleri yapılamıyorsa 1. gün tam dozun %1’i, 2. gün %10’u, 3. gün %30’ u ve 4. gün tam doz ağızdan verilir. Dermatit (cilt reaksiyonu) görülürse ilacı kesilmesi gerekir. AIDS li hastalarda ağır TMP-SMX reaksiyonu varsa yan etkileri göze alınarak pentamidin kullanılabilir. 

   ASPİRİN ALLERJİSİ

   Aspirin Allerjisi Nedir?

Aspirin alımından sonraki 2-3 saat içinde görülen ürtiker, anjiyoödem, bronş spazmı, rinit veya şok şeklindeki reaksiyonlar olup IgE antikorlarına değil idiyosinkraziye bağlıdır. Ürtiker-anjiyoödem en sık rastlanan reaksiyon tipi olup kronik ürtikeri olanlarda 20 kat daha sık görülür. Bronkospazm astımlı hastaların %2-6 sında görülür; nazal polip ve sinüzitli astım hastaların %30-40 ında oral aspirin yüklemesi ile ortaya çıkarılabilir. Tanı oral yükleme testi ile konur. Tedavide aspirin ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlardan kaçınmak yeterlidir. 

Lokal anestetikler için cilt testi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji-İmmünoloji Bölümünde yapılmaktadır. Randevu için (0216) 326 80 30 numaralı telefonu arayınız.

Kaynaklar

1. Fisher M. Intradermal testing after anaphylactoid reaction to anesthetic drugs: Practical aspects of performance and interpretation. Anesth Intens Care 1984; 12:115-120.
2. Green SM, Rothrock SG, Gorchynski J. Validation of diphenhydramine as a dermal local anesthetic. Ann Emerg Med  1994; 23:1284-1289.
3. Mellon MH, Schatz M, Patterson R. Drug allergy. Lawlor GJ, Fischer TJ (eds): Manual of allergy and immunology. Little, Brown and Company, Boston/Toronto 1988, s. 242-83.
4. Ricketti AJ. Allergic rhinitis. Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, Zeiss CR (eds): Allergic diseases diagnosis and management. J.B. Lippincott comp. Philadelphia 1993, s. 225-49.
5. Schatz M, Fung DL. Anaphylactic and anapylactoid reactions due to anesthetic agents. Clin Rev Allergy 1986; 4:215-277. 
6. Sogn DD. Prevention of allergic reactions to penicillin. J Allergy Clin Immunol 1987; 78:1051-6.
7. Sullivan TJ. Drug Allergy. Middleton E, Reed CE, Ellis EF et al.(eds): Allergy: Principles and Practice. Mosby-Yearbook Inc. 1993, s.1726.
8. Sullivan TJ.Management of patients allergic to antimicrobial drugs. Allergy Proc 1992; 12:361-364.